（１）うつ症状アンケート

【問1】寝つき
a:問題ない（または、寝つくのに３０分以上かかることはない）b:寝つくのに３０分以上かかることもあるが、１週間の半分以下であるc:寝つくのに３０分以上かかることが、１週間の半分以上あるd:寝つくのに６０分以上かかることが、１週間の半分以上ある

【問2】夜間の睡眠
a:問題ない（夜間に目が覚めることはほとんどない）b:落ち着かない、浅い眠りで、何回か短く目が覚めることがあるc:毎晩少なくとも１回は目が覚めるが、難なくまた眠ることができるd:毎晩１回以上目が覚め、そのまま２０分以上眠れないことが、１週間の半分以上ある

【問3】早く目が覚めすぎる
a:問題ない（または、ほとんどの場合、目が覚めるのは、起きる時間の、せいぜい３０分前である）b:週の半分以上、起きる時間より３０分以上早く目が覚めるc:ほとんどの場合、起きる時間より１時間早く目が覚めてしまうが、また眠ることができるd:起きる時間より１時間以上早く起きてしまい、もう一度眠ることができない

【問4】眠りすぎる
a:問題ない（夜間、眠りすぎることはなく、日中に昼寝をすることもない）。b:２４時間のうち、眠っている時間は、昼寝を含めて１０時間ほどであるc:２４時間のうち、眠っている時間は、昼寝を含めて１２時間ほどであるd:２４時間のうち、昼寝を含めて１２時間以上眠っている

次の４問は、食欲や体重について、お伺いします。

【問5】食欲低下
a:普段の食欲と変わらない、または、食欲が増えたb:普段よりいくぶん食べる回数が少ないか、量が少ない。c:普段よりかなり食べる量が少なく、食べるよう努めないといけない。d:まる１日（２４時間）ほとんどものを食べず、食べるのは極めて強く食べようと努めたり、誰かに食べるよう説得されたときだけである。

【問6】食欲増進
a:普段の食欲と変わらない、または、食欲が減った。b:普段より頻回に食べないといけないように感じる。c:普段とくらべて、常に食べる回数が多かったり、量が多かったりする。d:食事の時も、食事と食事の間も、食べ過ぎる衝動にかられている。

【問7】体重減少（最近２週間で）
a:体重は変わっていない、または、体重は増えた。b:少し体重が減った気がする。c:１キロ以上やせた。d:２キロ以上やせた。

【問8】体重増加（最近２週間で）
a:体重は変わっていない、または、体重は減った。b:少し体重が増えた気がする。c:１キロ以上太った。d:２キロ以上太った。

うつ症状への質問は、残り８問です。

次は起きている時間の気持ちや考えについて、４つの質問をお伺いします。

【問9】悲しい気持ち
a:悲しいと感じることは、ほとんどないb:悲しいと感じることは、起きている時間の半分以下であるc:悲しいと感じることが、起きている時間の半分以上あるd:ほとんどすべての時間、悲しいと感じている

【問10】自分についての見方
a:自分のことを、他の人と同じくらい価値があって、援助に値する人間だと思う。b:普段よりも自分を責めがちである。c:しばしば、自分が他の人に迷惑をかけていると思うd:自分の大小の欠陥について、ほとんど常に考えている。

【問11】死や自殺についての考え
a:死や自殺について考えることはないb:人生が空っぽに感じ、生きている価値があるかどうか疑問に思う。c:自殺や死について、１週間に数回、数分間にわたって考えることがある。d:自殺や死について１日に何回か細部にわたって考える、または、具体的な自殺の計画を立てたり、実際に死のうとしたりしたことがあった。

【問12】一般的な興味
a:他人のことやいろいろな活動についての興味は普段と変わらないb:人々や活動について、普段より興味が薄れていると感じるc:以前好んでいた活動のうち、一つか二つのことにしか興味がなくなっていると感じる。d:以前好んでいた活動に、ほとんどまったく興味がなくなっている。

うつ症状への質問は、残り４問です。

次の４問では、心身の状態について、お伺いします。

【問13】集中力／決断
a:集中力や決断力は普段と変わりない。b:時々、注意が散漫になっていると感じたり、決断しづらいと思うことがあるc:ほとんどの時間、注意を集中したり、決断を下すのに苦労する。d:ものを読むことも思うようにできなかったり、小さなことでも決断できないほ　ど集中力が落ちている

【問14】エネルギーのレベル（元気の有無）
a:普段のエネルギーのレベルと変わりない（普段と同じように元気だと感じる）b:普段よりも疲れやすい。c:普段の日常の活動（例えば、買い物、宿題、料理、出勤など）をやり始めたり、やりとげるのに、大きな努力が必要である。d:ただエネルギーがないという理由だけで、日常の活動のほとんどが実行できない。

【問15】動きが遅くなった気がする
a:普段どおりの速さで考えたり、話したり、動いたりしている。b:頭の働きが遅くなっていたり、声が単調で平坦に感じる。c:聞かれたことに答えるのに何秒かかかり、考えが遅くなっているのがわかるd:最大の努力をしないと、質問に答えられないことがしばしばである。

【問16】落ち着かない
a:落ち着かない気持ちはない。b:しばしばそわそわしていて、手をもんだり、座り直したりせずにはいられない。c:動き回りたい衝動があって、かなり落ち着かない。d:ときどき、座っていられなくて歩き回らずにはいられないことがある。

（２）カウンセリング内容について

続いて、第１週〜第５週までのカウンセリングに関する質問にご回答ください。カウンセリングの効果に関しては、個人差がありますので、この結果を参考にして、今後の進め方についてご提案をします。

【第１週】『 イメージング（気球・清流）により心を癒す 』について

効果を実感した。ある程度効果を感じた。効果を感じなかった。まだ、聞いていない。

効果を感じたこと、感じなかったことを具体的にお書きください。

【第２週】『 マインドフルネス療法：心を整える・身体を整える瞑想 』について

効果を実感した。ある程度効果を感じた。効果を感じなかった。まだ、聞いていない。

効果を感じたこと、感じなかったことを具体的にお書きください。

【第３週】『 認知行動療法により、マインドセット「自分へのねばならない思考」を理解する 』について

自分へのねばならない思考を理解した。ある程度、自分へのねばならない思考を理解した。自分へのねばならない思考が理解できなかった。まだ、聞いていない。

認知行動療法の説明と、ドラマを聞いてみて、思ったことを具体的にお書きください。

【第４週】『 イメージ療法により、マインドセット「自分へのねばならない思考」を手放す 』について

自分へのねばならない思考が軽くなった。自分へのねばならない思考を手放そうと思った自分へのねばならない思考はまだ強くある。まだ、聞いていない。

自責思考を手放すことについて具体的にお書きください。

【第５週】『 イメージ療法により、マインドセット「自分へのねばならない思考」を書き換える 』について

ありのままでいいという気になった。ありのままでいいと思えるようにしようと思ったありのままでいいなんて思っても効果がないと思った。まだ、聞いていない。

イメージ療法と、ドラマによるイメージ療法を聞いてみて、新しいマインドセット、ありのままでいいについてどう思っているかを具体的にお書きください。

（３）その他　

ご意見、ご要望について、お書きください。

設問への回答、お疲れ様でした。

アンケートの回答を返信いただきましたら、３営業日（月~金）程で、アンケート結果の比較と、今後のご提案をいたします。

それまで、しばらくお待ちください。

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